http://miloserdie.ru/index.php?ss=1&s=8&id=9462
Граница между жизнью и смертью продолжает расширяться

Современные медицинские технологии позволяют поддерживать жизнь в человеке долгие годы. Есть ли критерии смерти у современной медицины. Рассматривает она смерть только как физическое явление? Когда реаниматологи могут прекратить реанимационные мероприятия? На эти вопросы отвечает ведущий научный сотрудник реанимационного отделения НИИ нейрохирургии им. Бурденко Александр ПАРФЕНОВ

- Александр Леонидович, всегда ли реаниматологи обязаны бороться до конца или есть ситуации, когда реанимационные мероприятия прекращаются?

- Мы должны бороться за жизнь человека до последнего. Хотя, если остановилось сердце у человека, страдающего неизлечимым недугом на последней стадии, наша помощь двусмысленна: выполняем свой долг, но одновременно продлеваем его мучения, агонию. До сих пор помню, как в молодости меня, тогда начинающего врача, на дежурстве вызвали к ребенку, у которого была большая опухоль головного мозга. Я прибежал с реанимационным чемоданчиком, интубировал больного (интубация – введение в трахею особой трубки при нарушениях дыхания для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей – ред.), запустил кровообращение, поднял давление. Выхожу довольный к родителям, говорю, что мне удалось восстановить дыхание и сердечную деятельность, ребенок жив! «Доктор, а зачем вы это сделали?», - спросили они меня. Тогда у меня глаза расширились, но ведь, действительно, мальчик был обречен, а я вмешался в процесс. Только не подумайте, что я за эвтаназию. Просто больные на четвертой стадии онкологического заболевания нуждаются в другой медицинской помощи, паллиативной. В то время мы понятия не имели о хосписах, но сегодня все о них знают. В Москве их несколько, есть и во многих других городах, но пока гораздо меньше, чем нужно. Такие тяжелые больные должны находиться в хосписе.

От медиков там требуется максимально снять физическую боль, избавить больного от других неприятных ощущений, окружить заботой и вниманием, обеспечить достойную жизнь до конца. Но реанимационные мероприятия в хосписе не обязательны, потому что проводить их там негуманно – это не спасение человека, а продление его мучений. Останавливается у человека в хосписе дыхание или сердце, и он тихо и мирно умирает. Но на рабочем месте нам, реаниматологам, не до морально-этических размышлений. Человек поступает в реанимацию на лечение, счет идет часто на минуты, иногда на секунды, и врач обязан бороться за его жизнь.

- То есть единственное показание для прекращения реанимационных мероприятий – биологическая смерть пациента? Но как ее зафиксировать реаниматологу, оснащенному современными средствами оживления, если сами медики до сих пор спорят о критериях физической смерти?

- В обычном медицинском понимании смерть – остановка деятельности сердечно-сосудистой системы, повлекшая за собой смерть мозга. В случае клинической смерти мы, как предписывает закон, пытаемся реанимировать человека в течение 30 минут. Но при остановке сердца нарушается кровообращение, в мозг перестает поступать кислород. Различные участки мозга по-разному реагируют на недостаточное поступление кислорода. Кора мозга, ответственная за обработку поступающей информации, ее анализ и сложные процессы, которые формируют психическую деятельность, может пережить отсутствие кислорода максимум 5-6 минут. Другие структуры мозга – белое вещество, подкорковые узлы, ствол мозга – несколько больше. При восстановлении кровообращения в сроки, когда кора головного мозга погибла, а другие структуры – нет, мы получаем человека с особой формой нарушения деятельности мозга – персистирующим (стойким) вегетативным состоянием. Такая ситуация характерна в случаях тотальной аноксии (полного отсутствия поступления кислорода к мозгу – при утоплении, удушении при остановке сердца). Поддерживать жизнь больного в таком состоянии можно длительное время, иногда годы. Но что это за состояние? Многие исследователи полагают, что это крайняя степень слабоумия, когда отсутствуют элементарные реакции на окружающее, то есть полностью отсутствует психическая деятельность.

Всего 5-10 лет назад врачи считали вегетативный статус конечной и необратимой степенью слабоумия. Но в последние годы появились работы, в которых убедительно, с практическими примерами, показано, что это не совсем так, что определенная часть так называемых вегетативных больных могут из этого состояния выйти. Например, при черепно-мозговой травме, если нет тотальной гибели коры головного мозга, но погибли многие ее участки, возможны случаи, когда относительно сохранные структуры мозга берут на себя многие функции погибших участков. Есть лекарства, которые тормозят устойчивые патологические процессы в подкорковых структурах мозга, что позволяет сигналам пробиться от ствола мозга к коре и обратно. Иногда удается вызвать улучшение состояния при воздействии на эмоциональную сферу больного при прослушивании им голосов близких, любимой музыки и т.д. Но, естественно, больного в вегетативном состоянии надо лечить долго. И не до бесконечности есть надежда на его улучшение. Американские исследователи утверждают, что если вегетативное состояние длится более полугода, шансов выйти из него у больного нет. При инсультах, как ишемическом (нехватке кровообращения, а соответственно и кислорода), так и геморрагическом (кровоизлиянии в мозг) срок, когда есть надежда на выход больного из вегетативного состояния, еще меньше – три месяца.

- При этом не наступает смерть мозга, и можно годами искусственно поддерживать жизнь?

- В ряде случаев (при черепно-мозговой травме, инсультах) даже кора, погибающая быстрее всего, все равно погибает не сразу, а участками. Белое же вещество способно переносить нехватку кислорода еще дольше. Гибель определенных зон мозга может происходить в результате непосредственного воздействия травмирующего агента, а также вследствие его вторичных повреждений в результате отека, нарушений мозгового кровообращения, гнойно-воспалительных осложнений и т.д. И если обследовать больного с помощью специальных методов (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии), можно увидеть пятнистую картину: где-то мозг погиб, где-то нет.

Мозг – уникальный орган, у него колоссальные пластические возможности, ни у одного другого органа таких возможностей нет. Даже в случае гибели отдельных частей мозга другие части берут на себя их функции. Вся интенсивная терапия и реабилитация направлена на то, чтобы обучить мозг делать необходимые вещи, несмотря на имеющиеся повреждения.

Я уверен, что со временем, с развитием науки, временные границы возможностей выхода из вегетативного состояния будут отодвигаться. Есть различные стимулирующие нейрогенез препараты, которые в какой-то степени позволяют восстанавливать клетки и функции. Хоть и популярно выражение «нервные клетки не восстанавливаются», в определенных условиях можно даже добиться восстановления какой-то части поврежденного мозга. Развивается медицина. Совсем недавний пример. В 1993 году после расстрела Белого дома к нам в отделение поступило 11 человек с проникающими огнестрельными ранениями головного мозга. Не выжил никто. А в 2004 после трагедии в Беслане к нам доставили (из Осетии, самолетом!) 12 человек с тяжелыми огнестрельными ранениями мозга. Десять из них пришли в сознание, стали реабилитироваться. Двое вышли в нестойкое вегетативное состояние. Видите, какой прорыв произошел в реаниматологии всего за 11 лет!

Но, конечно, проблема длительного пребывания человека в вегетативном состоянии существует. Наша система здравоохранения мало уделяет внимания больным, находящимся в длительном бессознательном состоянии. Очень мало ведется научных исследований в этой области. Если не обращать внимания, не лечить таких больных, они перейдут в категорию действительно безнадежных.

- В таком безнадежном вегетативном состоянии больной совсем не осознает себя? А есть ли у него переживания?

- Трудно сказать. Мы обоснованно предполагаем, что сознание у таких больных тяжело нарушено, обычного восприятия жизни нет. Что такое в нашем понимании переживание? Наверное, это эмоциональная реакция на какую-то жизненную ситуацию. Оценивается роль человека в этой ситуации, подразумевается ее анализ и т.д. При вегетативном состоянии восприятие окружающего нарушено, как и нарушена аналитическая функция мозга. В ряде случаев остаются внешние проявления эмоциональных реакций (плач, зевание, двигательное возбуждение и т.д.), вызванные деятельностью подкорковых структур мозга без участия коры. Тогда вегетативный больной, у которого погибла кора головного мозга, но еще жива подкорка, становится похож на месячного ребенка, у которого кора головного мозга еще не развита: так же плачет, так же широко открывает рот, появляются хватательный, сосательный рефлексы. Взрослый человек ведет себя, как младенец. Только у младенца кора развивается, а у него погибла.

- Значит, это все-таки можно назвать жизнью, и этично ее поддерживать?

- Поддерживать жизнь этично всегда. Надо только решить, какими методами и в каких условиях. Если больной нуждается в медицинской помощи – в условиях медицинских учреждений. Если «медицина бессильна», подготовить безнадежного больного к достойному уходу из жизни в условиях социальных учреждений. Я уже говорил о хосписах. Их даже в Москве всего девять, что, конечно, капля в море, но все же у онкологических больных есть возможность туда попасть и провести отпущенный им срок в достойных условиях, не страдая.

Но не менее тяжелым больным, страдающим после инсульта, черепно-мозговых травм или тяжелых заболеваний мозга, социальная помощь вообще не оказывается. Они страдают, изматывают своих близких (не только морально, но и финансово) и погибают в условиях, недостойных человека.

В одном из последних выступлений президента я слышал, что вопросам оказания медицинской помощи уделяется большое внимание: создаются специализированные центры, разрабатываются программы медицинской высокотехнологической помощи. Безусловно, они необходимы, но как быть с больными, перенесшими тяжелое повреждение мозга и имеющими минимальные проявления сознания? Эти больные «лишние» в реанимационных отделениях стационаров. Они занимают дорогостоящую реанимационную койку, тормозят проведение высокотехнологичных оперативных вмешательств, а сами не получают должного реабилитационного лечения или медико-социальной помощи в условиях специальных учреждений. Эти больные во все возрастающем количестве появляются в последние годы. Причина – высокие медицинские технологии, в первую очередь в нейрохирургии и в реанимации. Благодаря высоким медицинским технологиям в нейрохирургии огромное количество ранее погибавших нейрохирургических больных после проведения уникальных операций на головном мозге выживает и возвращается к полноценной жизни. Но, к сожалению, есть больные, у которых в силу развившихся осложнений или при неуклонном развитии патологического процесса возникает неподдающееся методам интенсивной терапии тяжелое повреждение мозга. Для такой категории больных необходимы особые реабилитационные учреждения или медико-социальные, подобные хосписам.

А пока таких учреждений нет, мы вынуждены держать их у себя, занимать койко-места, необходимые тем, кому можем реально помочь.

В качестве справки: около 2% нейрореанимационных больных (около 50 человек), находящихся на искусственной вентиляции легких более месяца, занимали более 50 процентов от общего койко-дня отделения реанимации. При средней продолжительности пребывания больного на реанимационной койке до 10 суток эти больные блокировали проведение высокотехнологичных операций 1500 больным. С одной стороны 1500 больных, которые нуждаются в срочной и высокотехнологичной операции на мозге, с другой – 50, которым тоже надо помогать. И ничего не поделаешь – перевести некуда, не можем же мы их выкинуть на неминуемую гибель. Любая человеческая жизнь бесценна.

- Вы категорически против даже пассивной эвтаназии?

- Если в буквальном смысле слова – «легкая смерть», то хоспис как раз и есть пассивная эвтаназия. Но сегодня под пассивной эвтаназией подразумевают другое – прекращение оказания медицинской помощи безнадежному больному. Это очень опасная вещь.

Кто может сказать, что больной безнадежен? Я могу привести вам массу примеров, когда, казалось бы, неизлечимые больные после многодневных или даже многомесячных трудов стабилизировались, выходили на новый качественный уровень и нередко возвращались к жизни, хотя и с определенными ограничениями.

В нейрохирургии это не редкость. У одного моего пациента была тяжелейшая черепно-мозговая травма, множественный перелом ребер с двух сторон, гемопневмоторакс (наличие воздуха и крови в плевральной полости, возникающее обычно в результате травмы - ред.) , перелом позвоночника, бедра. Как раз в то время в Москве проходил международный конгресс, мы пригласили посмотреть больного лучших профессоров мира, все сошлись во мнении, что он проживет неделю, максимум две. Подготовили морально мать. А он прожил еще три года, в сознании, с одной работающей рукой. Родители читали ему вслух по-французски (он хорошо знал язык), и он единственной рукой и мимикой показывал, что понимает. Был глубоким инвалидом, на семью легла огромная нагрузка, но когда он умер, родители благодарили нас за те три года, которые он еще с ними прожил.

Лучшие профессора ошиблись в своем прогнозе! Поэтому я никогда не дерзну сказать про больного, что он абсолютно безнадежен. И, насколько мне известно, Церковь отрицательно относится к любой форме эвтаназии.

- А врачи? Есть ли среди реаниматологов сторонники эвтаназии? Какие у них аргументы?

- Есть. Говорят, что больному все равно не поможешь. Я считаю такое отношение преступным. Другое дело, что многие говорят об этом от отчаяния. Понимают, что не могут помочь этим больным, что эти больные занимают койку тех, кому мы можем помочь. Это опять мы возвращаемся к вопросу о специализированных центрах и хосписах для больных с тяжелыми формами нарушения сознания.

- Нет ли связи между отношением врача к эвтаназии и его верой?

- Я не замечал. Авторитет Церкви сегодня высок, но, мне кажется, еще не настолько, чтобы люди сверяли свои ответственные шаги с христианской моралью.

Пока большинство врачей занимается своей узкой специальностью без оглядки на Бога. И об эвтаназии спорят с чисто профессиональных позиций. Хотя врач должен понимать, как нужно относиться к ближнему, а этому как раз учит христианство.

Неприятно бывает, когда сталкиваюсь с цинизмом некоторых коллег. Обычно предлагаю таким циникам представить на месте пациента близкого им человека. Жестокий пример, но часто действует, особенно на молодых. Некоторые задумывались и менялись, становились настоящими врачами. И людьми. Ведь это же просто не по-человечески быть равнодушным к чужим страданиям.

- Вы рассказывали о выздоровлении людей вопреки прогнозам врачей. Объяснимы ли эти случаи научно или вы считаете их чудом?

- В какой-то степени, конечно, чудо. Но чтобы чудо произошло, надо очень много и хорошо поработать. Просто так в нашем деле чудеса не происходят.

- А к смерти вы относитесь только как к физическому явлению? Понятно, что на рабочем месте вам не до философствования, но на досуге не пытались осмыслить смерть философски? С коллегами не обсуждаете философские проблемы смерти?

- Обсуждаем, когда внезапно погибают больные, жизнь которых, казалось, вне опасности. Бывают и такие «чудеса». Естественно, мы удручены, начинаем прокручивать, думать, что упустили, с нетерпением ждем вскрытия. Но иногда и вскрытие не показывает причину смерти, и тогда думаешь, что это: недостаток знаний или вмешательство сверху? Не может человек примириться с мыслью об уходе в никуда, хочется надеяться на продолжение жизни. Эта надежда помогает достойно жить в этой жизни. Но с медицинской точки зрения смерть – физическое явление. И так же ее рассматривает танатология.

- 100 лет назад были популярны идеи преодоления физической смерти, например, учение Николая Федорова о буквальном физическом воскресении мертвых. Ставит ли наука сегодня такую задачу?

- Нет, это, конечно, утопия. Но я вижу, как стремительно развивается медицинская наука, и знаю наверняка, что со временем будут предложены методы, которые позволят не только снизить заболеваемость, но и продлить человеческую жизнь. В качестве иллюстрации скажу, что науке известно о существовании гена смерти. Он начинает функционировать с рождения, и наше старение – плоды работы гена смерти. Я представляю жизнь, как плывущий айсберг, основание которого подтачивает этот ген до тех пор, пока айсберг не перевернется. Уверен, в недалеком будущем медицина сможет притормозить работу гена смерти, отодвинуть ее приближение. Но главное все-таки не продолжительность жизни, а ее качество. Повышение качества жизни – тоже задача медицинской науки.

Беседовал Леонид ВИНОГРАДОВ