http://www.miloserdie.ru/index.php?ss=1&s=8&id=17589
Доза милосердия

Спроси среднестатистического россиянина, как обстоят у нас дела с обезболиванием раковых больных, он ответит: «Все плохо». У каждого есть на памяти история о том, как мучительно умирал от рака знакомый или родственник, как последние его дни превратились в сплошную черную полосу невыносимых страданий, лишивших человека возможности дожить свою земную жизнь, будучи самим собой, долюбить семью, дочитать книгу, додумать мысли.

Каждый из этих случаев трагичен, и потому нелегко абстрагироваться от эмоций, «поверить алгеброй» физическую боль умирающего и душевные страдания близких. Но давайте попробуем уйти от эмоциональной оценки «Все плохо» и понять, что именно плохо и, самое главное, почему.

Наука о боли

Слыхали ли вы, друзья, о таком понятии — менеджмент боли? А о такой профессии, как специалист по боли? Признаюсь честно, я сама лишь на днях узнала об их существовании, а также о таком разделе медицинской науки, как медицина боли, или альгология. Впрочем, это неудивительно, ведь в российских медицинских вузах таких специалистов не готовят, а в больницах наших никаких программ менеджмента боли, как вы догадываетесь, нет. И это, как считает врач-педиатр Анна Сонькина, одна из ключевых проблем и российской медицины в целом, и паллиативной медицины, в частности. С недавних пор Анна работает в Медицинском центре «Милосердие» при Марфо-Мариинской обители, предыдущие места ее работы — Научно-практический центр медицинской помощи детям и Фонд развития паллиативной помощи детям.

Из всех болей боль ребенка, пожалуй, самая тяжелая. И для самого малыша, и для его родителей, которые страдают его страданиями и еще — чувством вины, когда не получается ему помочь. «В работе с детьми особенно важны знания и навыки по оценке и контролю боли, — говорит Анна, — Ведь часто это малыш, который еще не умеет говорить, или ребенок с когнитивными нарушениями, у которого речь слабо развита или полностью отсутствует. Эти детишки не могут сообщить нам о боли, и оценить ее — задача врача. Это умение не дается само собой, этому учат. В Великобритании, например, курс боли и обезболивания входит в качестве обязательной дисциплины в программу обучения студентов-медиков всех специальностей».

Профессиональный подход к контролю боли необходим не только ребенку и не только больному раком. От сильных болей страдают пациенты с редкими обменными нарушениями, с нервно-мышечными заболеваниями. Как правило, такие больные находятся дома, и если для онкобольных есть хотя бы теоретическая, официально декларируемая возможность получить сильные обезболивающие средства, то для этих категорий больных она закрыта. Почему? Кто оценил степень страдания этих пациентов и заключил, что им не требуется сильнодействующий препарат, например, морфин? Ведь врачи у нас не обучены определять интенсивность боли, пристально отслеживать ее проявления при различных заболеваниях, а значит, подобный подход основан на оценочном суждении непрофессионала.

«Назначить подходящий препарат, подобрать правильную дозу тоже должен врач, компетентный в вопросах оценки боли, — говорит Анна Сонькина, — И доза рассчитывается не из массы тела, а исходя из реальной силы боли, которую испытывает пациент. И здесь есть очень важный момент: в развитых странах не существует законодательно установленной верхней границы дозы сильного опиоида, а у нас она есть, и это нередко ставит врача в ситуацию, когда он не может исполнить свой врачебный долг и спасти пациента от боли, не нарушив закон».

Долг государства

Существует трехступенчатая схема обезболивания, разработанная специалистами Всемирной организации здравоохранения и применяемая во всем мире. На начальном этапе больной получает ненаркотический анальгетик, когда боли становятся сильнее — слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик, а при самой сильной боли — сильный опиоид группы морфина + ненарктотический анальгетик. По этой схеме работают и наши врачи в хосписах и больничных отделениях паллиативной медицины. Проблема в том, что большая часть тяжелых раковых больных находится дома под присмотром родственников, и вот для них обезболивание, как это ни парадоксально звучит, становится еще одной болью.

Понятно, что государство должно оградить своих граждан от наркомании и всех тех бед, которые она несет. Понятно, что оборот наркотических средств должен контролироваться государственными органами. Понятно, что получить обезболивающее наркотическое средства родственник онкобольного может только по рецепту. Но это не отменяет и того, что государство обязано обеспечить своим гражданам адекватную медицинскую помощь. В случае неизлечимого заболевания такой помощью являются симптоматические меры, в частности — обезболивание.

Не станем рассуждать о том, насколько хорошо наши органы правопорядка борются с наркомафией, наркодилерами, пресекают вовлечение в наркоманию детей и подростков… Но вот свой долг по отношению к больным гражданам государство явно не выполняет, если судить по тому, насколько доступны им обезболивающие средства.

Возможно, Минздрав и Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков считают иначе. Разве препараты недоступны? Смотрите: идете к районному онкологу или во врачебную комиссию по месту прописки, он выписывает рецепт, заверяет его всеми печатями и подписями, берете рецепт, несете его в специальную аптеку, там получаете препарат — и дело в шляпе!

Доступность, однако же, определяется не теоретической возможностью что-то получить, а реальной возможностью иметь необходимое под рукой, когда возникла нужда.

Уже на первом этапе этой схемы возникает препятствие: не в каждой районной поликлинике есть свой специалист-онколог, а в детской его нет как правило. Значит нужно дождаться взрослого онколога, которого вызовут по такому случаю. Или врачебной комиссии, которую тоже еще нужно собрать. Под рецептом должно быть непременно две подписи — лечащего и главного врача, а срок действия такого рецепта — всего 5 дней, а значит, по сути, это рецепт на один раз, и всю процедуру придется тут же начинать сначала. Более того, в лицензированной аптеке препарата может и не быть.

Директор благотворительного фонда «Подари жизнь» Екатерина Чистякова считает, что ситуация во многих регионах страны близка к трагической. «Последнее обращение к нам по этому поводу поступило из Калуги, звонила мама 14-летнего подростка, которого выписали из больницы с саркомой и множественными метастазами для паллиативного лечения, но трамала в аптеке нет».

Пожалуй, не соглашусь с Екатериной в том, что ситуация близка к трагической. Она уже трагическая, трагичнее некуда.

Мама шестилетнего мальчика из Перми, больного раком кости с множественными метастазами, сама колола ребенку трамал, но с определенного момента он перестал помогать. Мальчик страдал от жестокой боли, не мог ни есть, ни спать, ни говорить… Женщина попросила врача прописать ему морфин, на что врач ответил: «Вы что, хотите сделать из вашего сына наркомана?»

Через 2 дня после этого разговора мальчик умер.

Больше хосписов?

«Может быть, выход в создании большего количества отделений паллиативной медицины в больницах? Может быть, следует открывать больше хосписов?» — спрашиваю я Анну Сонькину, рассказавшую мне историю мальчика из Перми.

«Хосписы — это прекрасно, и все-таки проблему они не решат», — считает Анна. - Прежде всего, дело в том, что не только невозможно всех пациентов поместить в хосписы, но все и не должны там быть. Возьмем детей: они хотят быть дома среди родных и близких, играть с друзьями. При адекватном обезболивании они могут даже посещать в школу. В западных странах так и происходит». Признаюсь, об этом я тоже впервые узнала от Анны. Я полагала, что в Европе и Америке больные умирают в несколько лучших условиях, чем у нас, но я и не подозревала, что ошибаюсь в главном: на самом деле, даже в свои последние дни они не умирают, а все еще живут! Тут впору расплакаться…

Но дело не только в этом. Оказывается, и в больницах, и в хосписах далеко не все благополучно с доступностью наркотических средств. Они есть в больничной аптеке, но правила выписки и отчетности сложны, а наказывают врача, если вдруг по ошибке выбросил ампулу в мусорное ведро, или у больного отклеился и потерялся наркотический пластырь, по всей строгости.

Кстати, о формах препаратов. У пластыря с наркотическим препаратом фентанилом есть масса достоинств: его действие продолжается до 72 часов, он позволяет избежать уколов и не дает пиковых концентраций наркотических веществ в плазме крови, так что для наркоманов он не привлекателен. Применение пластырей с фентанилом особенно оправдано у больных с затрудненным глотанием или с плохими венами. Он входит в список препаратов, рекомендованных ВОЗ для использования при паллиативной помощи, однако у нас в стране он по-прежнему малодоступен.

Есть у нас морфин в инъекциях, есть таблетки морфина пролонгированного действия, но совсем нет — и это большая беда — таблетированного морфина быстрого действия, абсолютно необходимого для купирования сильной прорывной боли, которая, увы, нередко случается у онкобольных на последней стадии заболевания. Во многих странах в практике паллиативной медицины есть такое правило: у больного всегда должен быть под рукой препарат в пероральной форме, который он может принять при сильной боли без помощи медицинского работника.

Особенно это актуально для детей. Как ни парадоксально, маленький ребенок боится шприца с иголкой, хотя казалось бы, эта боль не сравнима с той, которую он уже испытывает. В Европе, чтобы лишний раз не травмировать малыша, ему дают морфин в форме таблетки или даже приятной на вкус суспензии.

Анна рассказала такой случай. У нее в отделении лежал двухлетний ребенок с опухолью в костях лицевого черепа. Все время малыш проводил на руках у папы, отказывался от еды, почти не спал. Страдая от сильной боли, мальчик как огня боялся уколов, поэтому обезболивание превратилось в огромную проблему. Врачи приспособились вводить препарат через катетер, но даже сравнительно безболезненные манипуляции с ним приводили настрадавшегося малыша в ужас. Тогда Анна решилась на то, чтобы из таблетки пролонгированного действия, раскрошив ее, сделать препарат быстрого действия. Она посоветовалась с фармакологами, они подобрали дозу, но и тут возникли сложности, потому что действие пролонгированного препарата рассчитано на 12 часов, и следующую таблетку получить в больничной аптеке раньше невозможно…

Таблетки морфина краткосрочного действия не только эффективны и легки в употреблении, но и дешевы. Всемирная организация здравоохранения включает его в список основных препаратов для оказания паллиативной помощи детям. Не так давно таблетированный морфин быстрого действия начали производить и использовать в Индии, препарат лицензирован и запущен в производство на Украине, в России же об этом и речи нет…

Почему?

Ответ не так сложен, как кажется. Мировой опыт паллиативной медицины, который обобщила Всемирная организация здравоохранения, свидетельствует о том, что реальная доступность наркотических анальгетиков больным онкологическими и другими заболеваниями, сопровождающимися тяжелыми болями, есть там, где работает специальное государственное агентство, за нее отвечающее. В рекомендациях ВОЗ по оказанию паллиативной помощи говорится : «Правительства должны назначить орган власти, который будет обеспечивать необходимое наличие и доступность контролируемых лекарственных средств в системе здравоохранения».

В России ответственность за положение больных оказывается в теневой зоне между двумя ведомствами, Министерством Здравоохранения и Федеральной службой Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков. В задачи ФСКН России не входит помогать больным, она озабочена тем, чтобы лекарственные препараты не просочились в незаконный оборот. У Министерства здравоохранения, которое вроде бы призвано стоять на страже интересов пациентов, всегда есть отговорка: «Это не мы, это ФСКН ставит нас в такие рамки». Тем более что обязанностей у Минздрава множество, и забота об умирающих явно не входит в число его приоритетов.

Приказ министерства Здравоохранения и социального развития от 12 февраля 2007 года N 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» предполагает создание в больницах специальных Комиссий контроля за использованием лекарственных средств. «Комиссия может еженедельно проводить выборочные внутренние проверки с составлением соответствующих актов. В случае выявления нарушения установленных правил проводится расследование». В ходе расследования Комиссия обязана идентифицировать работника, сделавшего назначение, проверить клиническую и фармакоэкономическую обоснованность назначения (а на практике это значит, удостовериться в том, что из всех аналогичных препаратов врач выбрал самый дешевый), довести до сведения коллектива, если обнаружено какое-то нарушение. Нигде в законе не сказано, что нужна Комиссия контроля состояния больных, что квалификация врача может быть поставлена под сомнение не на основании того, что он что-то «лишнее» выписал, а потому, что чего-то нужного не прописал.

Вот и получается, что врач, не сдавший на контроль ампулу от морфина или использованный пластырь, будет строго наказан, а врач, отказавший в рецепте матери умирающего мальчика, не несет никакой ответственности за то, что шестилетний ребенок умер в муках. Вот и выходит, что в России, по данным Международного комитета по контролю над наркотиками, потребление опиоидных анальгетиков оценивается на уровне менее 200 статистических условных суточных доз на миллион человек в сутки, в то время как в европейских странах этот показатель колеблется от 1000 до 20 000 доз.

Что же делать?

Изобретать велосипед не надо. Есть документ, принятый в 2011 году Всемирной организации здравоохранения «Обеспечение сбалансированной национальной политики в отношении контролируемых веществ: рекомендации по обеспечению наличия и доступности контролируемых лекарственных средств». Рекомендации разработаны на основе длительного изучения экспертами опыта разных стран и представляют собой вполне четкое руководство для сбалансированной национальной стратегии в этой области. Процитирую ключевую и, на мой взгляд, чрезвычайно актуальную для нашей страны рекомендацию:

«Правительства должны проанализировать свое законодательство и политику в области контроля над наркотиками на наличие в них чрезмерно строгих положений, затрудняющих предоставление населению необходимой медицинской помощи, подразумевающей использование контролируемых лекарственных средств. Также, они должны позаботиться о том, чтобы законодательные и нормативные положения были направлены на улучшение ситуации в сфере здравоохранения, при необходимости внеся в них соответствующие поправки».

Именно об этом просили в своем письме к Президенту медики и волонтеры, помогающие смертельно больным людям. Подписавшиеся под письмом главный детский онколог России Владимир Поляков, директор Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Александр Румянцев, главный детский хирург Москвы Александр Разумовский, директор НИИ переливания крови академик Владимир Городецкий просят изменить законодательство и ведомственные приказы. Переписать их в первую очередь так, чтобы врач отвечал не за выписку того или иного количества обезболивающего препарата, а за результат — снятие болевого синдрома. Письмо было направлено Президенту в феврале 2012 года.

Думаю, для того, чтобы сдвинуться с мертвой точки, чтобы кесарю оставить кесарево, а гиппократу отдать гиппократово, чтобы страдания слабого не оставались на периферии внимания государства, нужно и чиновникам и обществу отключить свой внутренний болевой менеджмент. Возможно, тогда, наконец, чужая боль сумеет пробить мощную дозу коллективной анестезии.

Марина СОЛОДОВНИКОВА