http://miloserdie.ru/index.php?ss=20&s=30&id=9602
Жатва Гиппократа
Материал Журнала «Коммерсант-Деньги»

В Соединенных Штатах борьба с мошенничеством в медицине вступила в новый этап. Правительство Барака Обамы объявило о создании специальной комиссии, которая будет выслеживать правонарушения в национальной системе здравоохранения Medicare. Власти считают, что это поможет им вернуть хотя бы часть из тех миллиардов долларов, которые они теряют каждый год в связи с мошенничеством в этой сфере. А сами американцы надеются, что им больше не придется платить за ненужные процедуры и бесполезные лекарства. Тем не менее из-за того, что в медицине далеко не все поддается точным измерениям и доступным объяснениям, она всегда оставалась прибежищем для обманщиков.

Воображаемая польза

Вплоть до XVII-XVIII веков медицина была одной из наиболее привлекательных сфер для мошенников. Научное представление о причинах заболеваний еще не было выработано, чем пользовались многочисленные шарлатаны, продававшие слабительное под видом панацеи. Впрочем, их рассказам о лягушках, засевших внутри организма, верили, как правило, только простолюдины на ярмарках. Профессиональные доктора, которые обслуживали состоятельных клиентов, придерживались более обоснованных методик лечения. Но и им не удавалось избежать некоторых заблуждений. Пожалуй, наиболее распространенным заблуждением была вера в то, что почти при любом заболевании следует безотлагательно применять кровопускание. Эта практика насчитывала к тому времени уже много веков, и избавление организма от лишней крови повсеместно признавалось полезным.

Врачи руководствовались теми основами анатомии, которые заложил еще римский медик Клавдий Гален. По его представлениям, кровь человека образуется из той пищи, которую он потребляет. Сначала еда превращается в жидкость внутри желудка, а затем поступает в печень, где преобразуется в кровь и по сосудам поступает в другие органы человека. Так сформировалась идея о том, что организм постоянно вырабатывает новую кровь — и иногда в больших объемах, чем требуется. Когда появляется ее излишек, кровь застаивается и портится; в том месте, где это происходит, появляется воспаление и опухоль. Значит, чтобы вернуть человека в здоровое состояние, требуется избавить его от лишней крови.

Даже после того, как теория Галена была опровергнута, массовая практика кровопускания не прекратилась. Врачам было непросто отказаться от этой процедуры, польза которой редко вызывала сомнения у пациентов и за которую они всегда охотно выкладывали деньги. Скажем, когда 2 февраля 1685 года у английского короля Карла II случился припадок, вызванный, как полагают сейчас, почечной недостаточностью, ему первым делом вскрыли вены. Согласно одному из сохранившихся документов, лечение происходило следующим образом: "Доктор Эдмунд Кинг подошел к королю, который обмяк в своем кресле с запрокинутой головой и издавал самые ужасные вопли. Врач сразу же задрал рукав его ночной рубашки (король еще не был одет), нащупал большим пальцем вену и вскрыл ее. Но кровь не текла, и тогда доктор Кинг достал из кармана бутылочку с жидкостью и капнул ее королю в нос. Затем он взял его за голову и потряс. После этого король вышел из припадочного состояния, и 510 г крови свободно вылились".

Позже к Эдмунду Кингу, оказавшемуся рядом с королем совершенно случайно, присоединились еще несколько врачей, которые поставили больному банки на плечи и продолжали выкачивать из него кровь. Но несмотря на все старания, король скончался через четыре дня. За участие в спасении Карла II Эдмунд Кинг должен был получить £1000 — очень неплохое по тем временам вознаграждение, но денег ему не заплатили, а возвели его в рыцарское достоинство.

Почти через сто лет еще один европейский монарх, король Франции Людовик XV, прошел через такую же процедуру незадолго до смерти. 27 апреля 1774 года он проснулся в плохом самочувствии: тело болело, он ощущал головокружение и озноб. За следующую неделю его кожа покрылась гнойными ранками, которые вскоре появились и в полости рта. Это были симптомы оспы — заболевания, унесшего жизни множества людей как в Европе, так и в Новом Свете. Когда его осмотрели придворные врачи, они решили, что единственным способом лечения будет кровопускание. Вены Людовика XV оставались открытыми, пока он не потерял сознание, что, впрочем, предусматривалось процедурой. Для его крови понадобилось четыре миски, но даже кровопускание не уберегло короля от смерти 10 мая.

Несмотря на такие неприятные случаи, лечение кровопусканием получило распространение и на американском континенте. Историк Филипп Ван Инген составил список болезней, с которыми боролись кровопусканием: припадки, контузии, грыжи, бессилие, воспаление тонкого кишечника, оспа и пневмония. Стоимость процедур была не такой уж низкой: в 1798 году (примерно по нынешнему курсу) требовали за пускание крови из вены на руке, — из вены на стопе, наконец, брали за вскрытие артерии. Но положительный исход лечения, естественно, не гарантировался. Известный медик того времени Жиль Хемпстед писал в одной из своих работ: "Я знал одного врача по соседству, который лечил малярию одним только кровопусканием. Он выкачивал кровь из пациента до тех пор, пока тот не мог пошевелиться. Вслед за этим заболевание и пациент вместе отходили на свет иной. Я упоминаю об этом, чтобы показать, с каким безрассудством доктора пользуются ланцетом, а пациенты на это соглашаются. Трудно представить себе, насколько распространено это увлечение ланцетом; в редком случае лечение какого бы то ни было заболевания проходит без его использования".

Пожалуй, наиболее известным случаем кровопускания во вред является история последних дней жизни первого американского президента Джорджа Вашингтона. 12 декабря 1799 года он выехал на лошади, чтобы осмотреть свою плантацию, и простудился из-за сильного ветра и дождя. На следующий день он вновь отправился на прогулку, несмотря на плохое самочувствие и боль в горле и груди. Ночью он проснулся от лихорадки, ему было трудно дышать и глотать. Утром местный лекарь "изъял" у Джорджа Вашингтона около 400 г крови. Вскоре приехал и личный врач президента Джеймс Крейк. Он тоже принял решение провести кровопускание. Затем к больному явились два врача, которых вызвал Крейк, и у Вашингтона взяли еще крови. В общей сложности процедура кровопускания длилась около 12 часов, и Джордж Вашингтон потерял по меньшей мере 2,5 л крови. В дополнение к этому его также заставляли дышать испарениями уксуса, которые обжигали слизистую оболочку рта и глотки, и пить лекарство с растворенной ртутью. С каждым часом пациенту становилось все хуже, хотя за ним следили сразу несколько первоклассных медиков. К началу одиннадцатого часа вечера 14 декабря Джордж Вашингтон скончался.

Воображаемый вред

На протяжении XIX века медицина сделала несколько важных шагов вперед. Зародились основы микробиологии, которая позволила лучше понимать причины возникновения заболеваний. Повысился общий уровень гигиены — акушеры, к примеру, стали мыть руки перед приемом родов. Однако параллельно с традиционной медициной развивались и более оригинальные подходы к лечению. В разное время широкое распространение получали гомеопатия, физиогномика, гидропатия (лечение по принципу "вымойся и будь здоров"), френология и другие около- и псевдонаучные теории. Их приверженцев, как правило, считали шарлатанами, что зачастую было недалеко от истины. С формированием государственных систем здравоохранения в Европе и США появился новый способ борьбы с нетрадиционными целителями — медицинское страхование. Схема, по которой клиники обслуживали работников, пострадавших от несчастных случаев, отобрала у шарлатанов большую часть их клиентов. Впрочем, довольно скоро выяснилось, что и сама страховая деятельность является благодатной почвой для мошенничества.

Страхование от травм появилось прежде всего в тех сферах, где работа была особенно опасной (например, во флоте, в горнодобывающей отрасли или на железной дороге), а дорожившие своей репутацией компании были заинтересованы в том, чтобы медицинская помощь предоставлялась пострадавшим быстро и бесплатно. Однако работники и клиенты этих компаний далеко не всегда пользовались услугой добросовестно.

В конце XIX века в Соединенных Штатах большое распространение получило таинственное заболевание, которое называли "железнодорожной травмой позвоночника". Газета The New York Times 15 октября 1866 года опубликовала статью с описанием этого нового и загадочного заболевания: "Зачастую пассажир, переживший железнодорожную аварию, остается на вид целым и невредимым, чувствуя только общую слабость и смятение. Однако со временем он начинает чувствовать, что его покидают жизненные силы, его разум затуманивается, характер становится раздражительным и память пропадает. Его сон нарушается, кожа принимает мертвенно-бледный оттенок, и пассажир в конце концов демонстрирует все симптомы паралича". Врачи полагали, что причина плачевного состояния таких пациентов кроется в скрытых травмах позвоночника, которые приводили к нарушению работы нервной системы. Они диагностировали "железнодорожную травму спины", и несчастный больной получал приличную сумму на лечение от страховой компании. На самом же деле речь шла о самой банальной симуляции, при помощи которой мошенники обводили вокруг пальца и врачей, и страховые компании.

Разумеется, этот обман не мог быть вечным. Новости о мошенничестве со страховкой появлялись все чаще. 1 октября 1903 года The New York Times опубликовала заметку о том, что верховный суд штата Луизиана признал человека по фамилии Паттерсон здоровым, несмотря на то что у него были все признаки повреждения нервной системы, что подтверждали и его врачи. Но суд пригласил других специалистов. "Медицинские эксперты постановили, что проблемы Паттерсона оказались воображаемыми,— говорилось в заметке.— Эта жертва несчастного случая не страдала параличом, а только представляла, что страдает".

Спустя еще два года газета уже сообщала о создании специальной организации, которая "будет защищать локомотивные предприятия от неправомерных исков. Она получит название "Альянс против мошенничества в страховании от несчастных случаев"". Чуть ниже приводилась красноречивая история о том, как одна жительница Нью-Йорка упала с поезда, когда он неожиданно тронулся. Она, как подтверждали некие врачи, повредила спину и потребовала от компании New York City Railway выплаты в размере тыс. (то есть почти 0 тыс. по нынешнему курсу). В конце концов ей удалось отсудить только 0, что тоже было неплохо, если учесть, что ее травма оказалась выдуманной.

Несмотря на создание альянсов, пытавшихся раскрывать случаи мошенничества, сфабрикованные медицинские дела стали появляться все чаще. Заинтересованные врачи и юристы работали в связке, что позволяло им без особого труда выявлять у клиентов серьезные травмы и заболевания, полученные на работе. Затем они выставляли страховым компаниям внушительные счета, а заработанные деньги делили с клиентом. Только в 1937 году Медицинское общество Манхэттена официально признало существование подобной практики. Его председатель заявил, что ему стало известно о "некоторых членах общества — их, к счастью, не так много,— которые связались с беспринципными юристами и страховыми агентами, чтобы незаконно вытянуть из страховых компаний тысячи долларов". "Этому должен быть положен конец!" — заключил он. За следующий год общество провело целую серию расследований, в результате чего около 50 врачей оказались за решеткой.

В то же самое время выслеживанием мошенников занималась и прокуратура Нью-Йорка. Для этого было создано специальное бюро с бюджетом тыс. в год. За несколько лет существования бюро удалось выдвинуть более 200 обвинений в фальсификации медицинских заключений. Одним из самых громких случаев стало раскрытие преступной группы под предводительством 31-летнего юриста Джейкоба Харвица. В команде с докторами и многочисленными пациентами-соучастниками Харвиц за три года вытянул из страховых компаний не менее 0 тыс. Воспользоваться ими он, правда, не успел, переехав на продолжительный срок в тюрьму на острове Харт.

Воображаемая необходимость

В XX веке лечение, в особенности хирургическое, стало гораздо менее рискованным, поскольку врачи начали широко использовать анестезию и антибиотики. Операции стали проводиться в стерильных условиях, что резко повысило их безопасность. Во второй половине столетия лечение сердечных заболеваний переживало революцию благодаря развитию кардиохирургии. В Соединенных Штатах, где, как и во многих других странах, люди умирали чаще всего именно от заболеваний сердца, операции становились все более доступными. Новые технологии позволяли проводить операции на сердце в относительно небольших клиниках. Однако необходимое оборудование все еще стоило довольно дорого.

"Поскольку клиники должны были потратить от ,5 млн до млн на аппаратуру перед тем, как принимать пациентов с пороками сердца, они, разумеется, стремились как можно быстрее окупить свои затраты,— рассказывает доктор Дональд Кэрроу, хирург одного из крупных центров здравоохранения во Флориде.— Другими словами, для выплаты кредита клиникам требовался постоянный приток пациентов".

В 1970-х годах Кэрроу занимался операциями коронарного шунтирования — он пересаживал в сердце пациентов здоровые сосуды, взятые, например, из ноги, чтобы кровь по ним могла циркулировать в обход поврежденных сосудов. И хотя в 45% случаев подобная операция необязательна, а вылечиться можно лекарственными средствами клиентов уговаривали пойти на шунтирование. "У нас была подготовлена настоящая команда для обработки сомневающихся пациентов, куда входили медсестры, семейные врачи и даже пациенты, которые уже прошли через такую операцию",— объяснял Кэрроу.

Подготовка клиента проходила в несколько стадий. Сначала его просили пройти через множество тестов, в том числе через рентгенологическое исследование сердца. Затем медсестра осторожно сообщала клиенту, что у него нашли какие-то проблемы и ему следует проконсультироваться с кардиологом. Если пациент после этого уходил домой, к нему приезжал его семейный врач, который тоже высказывал опасения. В конце концов, перепуганный клиент оказывался у кардиолога, который, однако, его переживания только усиливал. Врач демонстрировал ему снимок сердца и указывал на какую-нибудь точку, которая якобы говорила о том, что жить пациенту оставалось не так уж долго. "Если клиент спрашивал о том, насколько опасна операция, каждый член нашей команды знал, что отвечать: "Мы бы сказали так: еще шесть лет назад шанс на успех не превышал 6%, но сейчас он достигает 96%",— говорит Кэрроу.— Любой пациент воспримет это как гарантию. Медсестры пообещают ему, что будут держать его за руку на протяжении всей операции. Затем войдет пастор и скажет несколько слов. Это была хорошо отрепетированная сцена".

Вероятно, подобные спектакли разыгрывались во многих клиниках по всему миру и приносили неплохой доход. К 1980-м годам в Соединенных Штатах операции коронарного шунтирования проводились более 400 тыс. раз в год, каждая стоимостью примерно тыс., из которых тыс. выплачивались непосредственно хирургу. Некоторые врачи зарабатывали целое состояние, убеждая пациентов идти на рискованную и чаще всего бесполезную операцию.

Как показывает пример двух талантливых кардиохирургов Ричарда Шварца и Филиппа Райса, быстрое обогащение подобным способом иногда приводило к не вполне приятным последствиям. С начала 1980-х эти врачи работали в небольшом городе Кэнтон штата Огайо. Руководство местной поликлиники Aultman, принявшее их на работу, предоставило молодым врачам с хорошими рекомендациями полную свободу действий по созданию кардиохирургического отделения.

С момента его открытия Райс и Шварц, используя отработанную методику убеждения пациентов, не ощущали в них недостатка. К 1986 году каждый из них зарабатывал по млн в год. На двоих они приобрели дом во Флориде стоимостью ,7 млн и, хотя редко посещали особняк, потратили на его оформление еще 0 тыс. Они роскошно обставили свой офис, развесив повсюду восточные ковры и дорогие картины. Понемногу Райс и Шварц стали частью элиты Кэнтона и каждый год устраивали вечеринки для 200 своих друзей. На это они с легкостью тратили не менее тыс. зараз.

И Ричард Шварц, и Филипп Райс были профессионалами в своем деле — смертность в результате их операций не превышала 3%, то есть была ниже среднего национального уровня. Но в какой-то момент в отлаженной системе случился сбой. Коллеги-врачи, снабжавшие их пациентами, решили, что друзья-кардиологи зарабатывают слишком много и слишком скупо делятся с ними своими доходами, и в конце 1980-х между ними начались конфликты, которые привели к тому, что поток пациентов к знаменитым хирургам заметно ослабел.

Вслед за этим испортились отношения и между самими хирургами, что не могло не сказаться на качестве операций — уровень смертности вырос в два раза. Наконец, в 1991 году выяснилось, что у Филиппа Райса появились серьезные проблемы с алкоголем. Даже в рабочее время его стали замечать в нетрезвом состоянии. Репутация клиники Aultman упала, и она начала терять клиентов.

Когда-то самые близкие друзья, Райс и Шварц от сотрудничества перешли к обычному в таких случаях дележу собственности. Они оспаривали друг у друга не только общий дом во Флориде, но и стулья, стоявшие в их кабинетах. Со временем Райс стал все чаще обращаться в службы поддержки алкоголиков, но не избежал ареста за вождение в нетрезвом виде. У него отобрали медицинскую лицензию, однако, по его собственным словам, он не собирался расставаться с профессией хирурга. Как заметил один из его коллег, "если его руки и тряслись, то всегда в правильном направлении".

Воображаемая честность

В то время, когда врачи обворовывают своих клиентов, компании, на которые они работают, занимаются гораздо более выгодным делом — крадут из бюджета страны. Так, например, делала американская компания HCA. История одной из крупнейших медицинских сетей США началась в 1987 году, когда Ричард Скотт, 34-летний сотрудник юридической фирмы Johnson & Swanson, решил заняться бизнесом в сфере здравоохранения. До этого Скотт никогда не управлял клиникой или каким-либо другим медицинским учреждением. Но как юрист он специализировался на слияниях и поглощениях медицинских компаний, и в какой-то момент ему в голову пришла мысль о том, что в этой сфере можно неплохо заработать.

Однако его первая попытка приобрети компанию Hospital Corporation of America (HCA) не удалась. Совет директоров отверг предложение Скотта и двух его партнеров о покупке предприятия за ,8 млрд. Годом позже Скотт решил основать собственную компанию Columbia Hospital Corporation. В этом ему помог мультимиллионер Ричард Рейнуотер. Вместе они приобрели две небольшие клиники за млн, а через год расширили свою сеть уже до четырех учреждений.

В 1990-х годах компания Скотта и Рейнуотера осуществила несколько сделок по слиянию с другими корпорациями. Им наконец удалось договориться с правлением HCA, и эта корпорация перешла под их контроль. Благодаря тому, что Скотт был не только хорошим юристом, но и предпринимателем, все сделки оказались успешными. К 1997 году компания Columbia/HCA превратилась в настоящего гиганта. Она контролировала 340 клиник на территории США, 130 хирургических центров и 550 учреждений по оказанию медицинской помощи на дому. Предприятие Скотта выросло до крупнейшей в мире медицинской корпорации с годовым доходом млрд. И на этом пике стремительный рост компании оборвался.

Летом 1997 года в офисы Columbia/HCA в семи штатах приехали агенты федеральных правоохранительных органов США. Они собрали сотни коробок с документацией и начали расследование самого крупного за последние десятилетия скандала в американской системе здравоохранения. Разумеется, они заинтересовались деятельностью компании Скотта неспроста.

Дело в том, что в Соединенных Штатах действует закон, позволяющий любому человеку подать иск в суд от лица государства. Его приняли во время Гражданской войны 1861-1865 годов для борьбы с коррупцией в рядах армии. В те годы солдат, заметивший, что командир его батальона продает казенных лошадей или ослов, мог сообщить об этом властям. Командир попадал под суд, а примерно четверть денег, которые удавалось вернуть, переходила сознательному рядовому.

Несмотря на то что этот закон за последние полтора столетия неоднократно менялся и дополнялся, суть его осталась прежней. Несколько уволенных работников Columbia/HCA, видимо, решили заработать с его помощью и начали тайно сотрудничать с властями. К 1997 году из их показаний стало известно, что компания на протяжении нескольких лет предоставляла правительству некорректные сведения о своей финансовой деятельности, завышая затраты. В США государство оплачивает частным медицинским учреждениям расходы, связанные со страховым обслуживанием, и получалось, что Columbia/HCA присваивает часть этих денег. Компания даже вела две бухгалтерские отчетности — одну для правительства, а другую для внутреннего пользования, где все расходы и доходы были указаны верно. В этой второй отчетности предусмотрительно указывалось и то, каких убытков следует ждать, если вдруг компанию подвергнут аудиторской проверке. Впрочем, в конечном итоге государственные антикоррупционные органы использовали собственные подсчеты.

Представители властей установили, что многочисленные финансовые нарушения со стороны Columbia/HCA (называвшейся к тому времени уже просто HCA) отняли у государства по меньшей мере ,7 млрд, которые корпорации и предложили вернуть. Почти половину этой суммы — 0 млн — выплатили в 1999 году дочерние предприятия компании в виде штрафов за предоставление липовых счетов. Некоторое время спустя и самой HCA пришлось вернуть 6 млн, полученные по ничем не обоснованным счетам. Еще 5 млн, которые вернулись в казну, были получены незаконным путем — HCA подкупала врачей, которые направляли пациентов на лечение в ее клиники. Оставшаяся часть штрафа разошлась по мелочам: млн за некорректную расценку транспортировки пациентов из одной клиники в другую, млн за ремонт офисов за счет государства и т. д. В итоге восемь человек, подавшие иски против компании, получили более 0 млн — в поддержку своей гражданской позиции.

"Медицинские учреждения пользуются доверием населения. И американское здравоохранение страдает, когда это доверие подрывается мошенничеством и незаконным использованием государственных средств, а также подкупом врачей, на которых полагаются пациенты",— отметил помощник генерального прокурора Роберт Маккаллум.

Сразу после начала разбирательства совет директоров HCA уволил Ричарда Скотта из состава правления. Ему, правда, выплатили компенсацию в размере млн и оставили в его собственности акции предприятия на 0 млн. По словам самого Скотта, обвинители никогда не допрашивали его, поскольку достаточных доказательств его причастности к делу найдено не было. Тем не менее Скотт признался, что расставание с собственной компанией "очевидно, было непросто пережить": "Я построил ее с нуля". Во время судебного процесса совет директоров HCA решил провести серьезную реорганизацию компании, чтобы "изменить всю ее культуру".

Уход главного организатора мошенничества от наказания лишь подстегнул многих руководителей медицинских и страховых учреждений к рискованным финансовым операциям, и новые разоблачения не заставили себя ждать. Поэтому после прихода в Белый дом Барака Обамы администрация президента объявила о намерении полностью пересмотреть американскую медицинскую систему. Если в ней ничего не менять, то через несколько лет она просто обанкротится. По подсчетам властей, к 2017 году некоторые фонды (например, предназначенные для оплаты услуг престарелым) могут опустеть. Причем свою роль в этом сыграет и повсеместное мошенничество.

В конце мая нынешнего года стало известно о создании в Соединенных Штатах специальной комиссии по борьбе с правонарушениями в медицине. "Когда отдельные люди или корпорации преступают закон, мы должны заставлять их отвечать за это",— заявил генеральный прокурор США Эрик Холден. Приблизительные оценки говорят о том, что американская медицина каждый год теряет от млрд до 0 млрд в результате мошенничества. Это 3-10% от общих государственных затрат на здравоохранение, которые ежегодно достигают ,2 трлн. "То, что нас сейчас заботит — это воровство, просто и ясно",— призналась министр здравоохранения Кэтлин Сибелиус. Тем не менее проследить за тем, куда уходит каждый доллар из выделенных триллионов, вряд ли возможно. Чем больше пирог, тем больше будет находиться желающих его разделить. И эта человеческая черта, как показывает опыт, почти не поддается лечению.

Егор НИЗАМОВ